講習会申込
  1. 1.情報の入力
  2. 2.入力内容の確認
  3. 3.申込完了
講習会
講習会名
令和3年度プログラム責任者養成講習会
講習会開催形式
Zoomを使ったリモート講習会
※ご自宅や所属病院・施設からパソコンにてご参加いただきます
 
現在、申込を行っている方の情報を入力してください。
入力者
申込入力者 必須
本人が入力している
本人以外が入力している
申込入力者情報
※本人以外が入力している場合は、必ず入力してください
※代理(事務担当)のメールアドレスは別途記載項目があります
部署
役職
氏名 入力者が「本人以外」の場合、必須
代理の人が申込入力を行う場合は、「必ず受講者本人同席」の上で一緒に内容を確認しながら行って下さい。
 
希望する期間をお選びください。
参加希望
※パソコンやZoomの操作に不安のある方は、事務局にてサポートを受けながら参加することも可能です。
(1開催につき最大4名様までサポート)
事務局にてサポートを受けながら参加をする
※東京都内の会議室までお越しいただきます
希望する期間 必須
 
 
 
 
 
 
 
 
第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
第6希望
第7希望
第8希望
 
Zoomを利用するための準備を行ってください。
Zoom関連情報
同意書添付ファイル 必須
 
ファイル名
※添付ファイル選択後、必ず「確定」をクリックしてください
※添付ファイルの合計データサイズ上限は5メガ(5MB)
Zoomを使ったオンライン会議への参加経験の有無
必須
有  
ご使用環境のチェック 必須
 
 
※必ず当日使用する環境にてチェックを行ってください
※パソコン機器やネットワークの通信状態が芳しくない場合、講習会を受けられなくなる可能性がありますので、必ずご確認ください
※左のボタンから1.と2.の動画をご覧いただき、3.の内容を必ずご確認ください
当日使用する環境を確認し、Zoom会議の参加に問題がなかった
 
ご連絡先を入力してください。
申込者電話番号
電話番号 (半角ハイフン区切り) 必須
 (例:03-3501-6592)
 
 
 
※所属している施設・病院等の電話番号をご入力ください
内線番号
FAX番号 (半角ハイフン区切り)
 (例:03-3501-6593)
申込者本人に講習会当日、必ず連絡のつく 必須
携帯電話番号 (半角ハイフン区切り)
 (例:080-1234-5678)
申込者メールアドレス
申込者本人PCメールアドレス (半角) 必須
 
 
 
 
※受講決定してから修了証書授与までの間、当協議会との事務連絡に使用するアドレスをご入力ください
申込者本人に講習会当日、必ず連絡のつくメールアドレス (半角)
必須
申込者本人が当日利用するZoomアカウントのメールアドレス (半角)
必須
入力者メールアドレス
入力者PCメールアドレス (半角) 入力者が「本人以外」の場合、必須
 
 
 
 
 
※本人以外が入力している場合は、必ずご入力ください
※「Cc:」にて「申込者本人PCメールアドレス」に届く一斉メールが届きます
 
講習会にお申し込みいただく方の情報を入力してください。
ご本人情報
申込者氏名 必須
 
カナ氏名 (全角カナ) 必須
 (例:ヤマダ タロウ)
性別 必須
男   女   その他   回答しない
生年月日 必須
 (例:1970/1/12)
所属情報
施設情報 必須
施設都道府県
施設名
施設代表電話番号
施設代表FAX番号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
所属病院・施設が検索できない場合は、ご登録いたします。
 
 ・貴施設名
 ・住所・郵便番号
 ・電話番号・FAX番号
 ・施設のURL
 
上記の情報を医療研修推進財団までメール、またはFAXにてご連絡ください。
  メールhelp@pmet.or.jp
  FAX番号03-3501-6593
部署名 必須
役職等 必須
受講資格
専門分野 必須
免許登録(取得)年月日 必須
 (例:1970/1/12)
プログラム責任者経験 必須
有  
経験年数 必須
 
 
  ヶ月
※経験がない場合は「0年」とご入力ください
現在プログラム責任者になっている方はプログラム責任者養成講習会に参加されていますか。
 
はい いいえ
 
※プログラム責任者経験が「無」の場合、ご入力ください
昨年度のプログラム数 必須
研修医を20人以上募集しているプログラムがありますか。
必須
はい いいえ
貴施設を含む病院群で、プログラム責任者養成講習会に参加した人はいますか。
申込者が過去に申込をした回数
本講習会を過去に受講した経験 必須
有  
※過去に参加した方は受講できません
申込者が過去に参加された「臨床研修指導医養成講習会」修了状況
※推薦書・履歴書と一緒に修了証書のコピーを添付してください
※ファイルの添付は「推薦書など必要書類」へお願いいたします
主催 必須
年月 必須
(西暦)
講習会名 必須
推薦情報
推薦順位 必須
 /  人中
推薦者役職 必須
推薦者氏名 必須
添付資料
推薦書など必要書類
注意事項
 
 
・講習会により必要書類が異なりますので、実施要綱をご確認ください
・「貴院の公印」が押されていない推薦書は無効ですので、ご注意ください
添付方法
 
 
 
 
以下のいずれかの方法で添付してください。
1.必要書類を1つのファイルにまとめ添付する
2.必要書類を複数のファイルで添付する
  【複数ファイルを添付する際の注意点】
   1ファイルずつ「ファイルを選択」→「確定」を行い、操作を繰り返してください
添付ファイル 必須
 
 
ファイル名
※添付ファイル選択後、必ず「確定」をクリックしてください
※添付ファイルの合計データサイズ上限は5メガ(5MB)
特記事項
申し込み後のご注意点
ご不明点がございましたら、当協議会までご連絡ください。
臨床研修協議会 事務局
TEL :03-3501-6508
Mail:rinken@pmet.or.jp